Клинические случаи | Хронический диссеминированный ТВС
Пациент В., 66 лет, был на приеме у фтизиатра.
ЖАЛОБЫ:
На общую слабость, повышение температуры до 37,8 С, кашель с мокротой с прожилками крови до 100 мл в сутки, одышку при физической нагрузке.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Несколько месяцев назад пациент лечился по поводу двусторонней пневмонии, при улучшении состояния был выписан для продолжения лечения амбулаторно с рекомендацией проконсультироваться у фтизиатра. Ухудшение состояния стал отмечать в течение последних месяцев: постоянно стали беспокоить общая слабость, повышение температуры тела в течение дня до 37,2–37,5 С, редкий кашель. Самостоятельно принимал жаропонижающие, антибиотики, таблетки от кашля. Состояние не улучшалось, два дня назад появилось кровохарканье. В связи с этим обратился в поликлинику по месту жительств, где после проведения рентгенографии органов грудной клетки был направлен на консультацию к фтизиатру.
Иммунодиагностика:
Проба Манту с 2 ТЕ РРD – Л - инфильтрат диаметром 12 мм.
Диаскинтест – папула 5 мм.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Ранее работал на стройке, сейчас на пенсии. Перенесенные заболевания: хронический панкреатит, хронический холецистит, гипертоническая болезнь. В анамнезе пребывание в местах лишения свободы. Курит (индекс курения 20 пачка/лет), злоупотребляет алкоголем. Контакт с больным туберкулезом отрицает.
Флюорографическое обследование: проходит нерегулярно, последнее более 5 лет назад.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС:
Состояние средней тяжести. Дефицит веса: вес 60 кг, рост 170 см. Пальцы рук в виде «барабанных палочек», ногти – «часовых стёкол». Пульс 90 уд/мин. ЧДД = 22/мин. Кожные покровы и слизистые бледные. Перкуторно: над лёгкими – коробочный звук. Аускультативно над лёгкими – дыхание везикулярное, сухие рассеянные хрипы, вдох=выдоху. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 16х12х11см.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
Общий анализ крови: Гемоглобин 100 г/л; Эр 3,2 10х12/л; Лейкоциты 9,6 10х9\л; э 4%; п/я 6%. с/я 70%; лимфоциты 14%; моноциты 6%. СОЭ 25 мм/ч.
Общий анализ мокроты: слизистая, цвет желтый, вязкая; в нативном мазке; эпителия умеренное количество, лейкоцитов 6-8 в п/зр., эритроцитов – нет, макрофагов – 0-1 в п/зр. В окрашенном мазке: с/я лейкоцитов – 4-10 в п/зр., неспецифическая флора. Цитология: Атипичные клетки – не выявлены.
Мазок по Ц.-Н.: КУМ – не определяются.
В мокроте методом люминисцентной микроскопии выявлены КУМ (+), методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину.
Посев мокроты : получен рост культуры МБТ, определена устойчивость к изониазиду и рифампицину.
Рентгенологическое исследование
На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции по всем лёгочным полям правого и левого легких определяются полиморфные очаги с нечёткими контурами, местами сливающиеся в фокусы. Очаги высокой интенсивности с четкими контурами локализуются в верхних отделах легких, ниже – расположены очаги малой и средней интесивности разных размеров с нечеткими контурами, местами сливающиеся с образованием кчастков затемнения. Корни лёгких не структурны, деформированы, фиброзно изменены, подтянуты кверху. Сердечная тень со сглаженной сердечной талией. В нижних отделах легких – эмфизема. Назначена КТ органов дыхания (рис. 1).
На общую слабость, повышение температуры до 37,8 С, кашель с мокротой с прожилками крови до 100 мл в сутки, одышку при физической нагрузке.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Несколько месяцев назад пациент лечился по поводу двусторонней пневмонии, при улучшении состояния был выписан для продолжения лечения амбулаторно с рекомендацией проконсультироваться у фтизиатра. Ухудшение состояния стал отмечать в течение последних месяцев: постоянно стали беспокоить общая слабость, повышение температуры тела в течение дня до 37,2–37,5 С, редкий кашель. Самостоятельно принимал жаропонижающие, антибиотики, таблетки от кашля. Состояние не улучшалось, два дня назад появилось кровохарканье. В связи с этим обратился в поликлинику по месту жительств, где после проведения рентгенографии органов грудной клетки был направлен на консультацию к фтизиатру.
Иммунодиагностика:
Проба Манту с 2 ТЕ РРD – Л - инфильтрат диаметром 12 мм.
Диаскинтест – папула 5 мм.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Ранее работал на стройке, сейчас на пенсии. Перенесенные заболевания: хронический панкреатит, хронический холецистит, гипертоническая болезнь. В анамнезе пребывание в местах лишения свободы. Курит (индекс курения 20 пачка/лет), злоупотребляет алкоголем. Контакт с больным туберкулезом отрицает.
Флюорографическое обследование: проходит нерегулярно, последнее более 5 лет назад.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС:
Состояние средней тяжести. Дефицит веса: вес 60 кг, рост 170 см. Пальцы рук в виде «барабанных палочек», ногти – «часовых стёкол». Пульс 90 уд/мин. ЧДД = 22/мин. Кожные покровы и слизистые бледные. Перкуторно: над лёгкими – коробочный звук. Аускультативно над лёгкими – дыхание везикулярное, сухие рассеянные хрипы, вдох=выдоху. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 16х12х11см.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
Общий анализ крови: Гемоглобин 100 г/л; Эр 3,2 10х12/л; Лейкоциты 9,6 10х9\л; э 4%; п/я 6%. с/я 70%; лимфоциты 14%; моноциты 6%. СОЭ 25 мм/ч.
Общий анализ мокроты: слизистая, цвет желтый, вязкая; в нативном мазке; эпителия умеренное количество, лейкоцитов 6-8 в п/зр., эритроцитов – нет, макрофагов – 0-1 в п/зр. В окрашенном мазке: с/я лейкоцитов – 4-10 в п/зр., неспецифическая флора. Цитология: Атипичные клетки – не выявлены.
Мазок по Ц.-Н.: КУМ – не определяются.
В мокроте методом люминисцентной микроскопии выявлены КУМ (+), методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину.
Посев мокроты : получен рост культуры МБТ, определена устойчивость к изониазиду и рифампицину.
Рентгенологическое исследование
На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции по всем лёгочным полям правого и левого легких определяются полиморфные очаги с нечёткими контурами, местами сливающиеся в фокусы. Очаги высокой интенсивности с четкими контурами локализуются в верхних отделах легких, ниже – расположены очаги малой и средней интесивности разных размеров с нечеткими контурами, местами сливающиеся с образованием кчастков затемнения. Корни лёгких не структурны, деформированы, фиброзно изменены, подтянуты кверху. Сердечная тень со сглаженной сердечной талией. В нижних отделах легких – эмфизема. Назначена КТ органов дыхания (рис. 1).
