Клинические случаи | ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗНЫЙ КОМПЛЕКС (ПТК)
Клинический случай №1. Первичный туберкулез
Пациент У., 28 лет, студент ВУЗа.
ЖАЛОБЫ:
На кашель со скудно отделяемой слизистой мокротой, боли в грудной клетке за грудиной, связанные с дыханием ( на высоте вдоха).
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Изменения в легких выявлены при прохождении профилактической флюорографии. Привлечен к дообследованию в студенческой поликлинике. Проведено рентгенологическое обследование органов дыхания, сделан ОАМ, исследована мокрота, проведен клинический осмотр терапевтом. Направлен к фтизиатру на консультацию, который госпитализировал пациента в диагностическое отделение туберкулезной клинической больницы.
Иммунодиагностика: Проба с АТР – папула 20 мм.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Рос и развивался в соответствии с возрастом. Брат болел туберкулезом.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС:
Состояние относительно удовлетворительное. Активен. Астеник. Имеется дефицит массы тела (рост 180 см, вес 74 кг). Тургор кожи сохранен. Грудная клетка симметричная, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Перкуторно – приглушение перкуторного тона справа парастернально и паравертебрально справа в межлопаточном пространстве. При аускультации определяется усиленная бронхофония над остистыми отростками позвонков, ослабленное дыхание в зонах притупления перкуторного звука. Граница сердца в пределах нормы, ритм сердца. Пульс ритмичный, 78 в 1 мин. Живот симметричный, мягкий. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2см, пальпация безболезненная. Область почек не изменена, с-м поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Физиологические отправления в норме.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
Общий анализ крови: Гемоглобин 131 г/л; Эр 3,9 10х12/л; Лейкоциты 4,0 10х9\л; э 2%; п/я 2%. с/я 66%; лимфоциты 20%; моноциты 11%. СОЭ 28 мм/ч.
Общий анализ мокроты: слизистая, в нативном мазке; эпителия умеренное количество, лейкоцитов 15-25 в п/зр., эритроцитов – нет, макрофагов – 0-1 в п/зр. В окрашенном мазке: с/я лейкоцитов – 10-15 в п/зр., неспецифическая флора. Цитология: Атипичные клетки – не выявлены.
Мазок по Ц.-Н.: КУМ – не определяются.
В мокроте методом люминисцентной микроскопии КУМ не выявлены, методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, не определена устойчивость к рифампицину.
В БАЛ методом люминисцентной микроскопии КУМ 1+ (10 на 100 п/зр).
ФБС: в области промежуточного бронха справа определяется локальная гиперемия, отечность диаметром до 0,3 см. Взята биопсия. Гистология: инфильтративный туберкулез бронха.
Рентгенологическое обследование органов дыхания: определяются пакеты увеличенных ВГЛУ справа: трахеобронхиальной и бронхо-пульмональной группы. Слева – очаги достверно не видны. В С3 справа имеется участок инфильтрации легочной ткани неоднородной структуры с очагами малой и средней интенсивности с нечеткими контурами в окружающей легочной ткани и в С6. (рис.1, рис 2, рис. 3, рис. 4)
На кашель со скудно отделяемой слизистой мокротой, боли в грудной клетке за грудиной, связанные с дыханием ( на высоте вдоха).
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Изменения в легких выявлены при прохождении профилактической флюорографии. Привлечен к дообследованию в студенческой поликлинике. Проведено рентгенологическое обследование органов дыхания, сделан ОАМ, исследована мокрота, проведен клинический осмотр терапевтом. Направлен к фтизиатру на консультацию, который госпитализировал пациента в диагностическое отделение туберкулезной клинической больницы.
Иммунодиагностика: Проба с АТР – папула 20 мм.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Рос и развивался в соответствии с возрастом. Брат болел туберкулезом.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС:
Состояние относительно удовлетворительное. Активен. Астеник. Имеется дефицит массы тела (рост 180 см, вес 74 кг). Тургор кожи сохранен. Грудная клетка симметричная, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Перкуторно – приглушение перкуторного тона справа парастернально и паравертебрально справа в межлопаточном пространстве. При аускультации определяется усиленная бронхофония над остистыми отростками позвонков, ослабленное дыхание в зонах притупления перкуторного звука. Граница сердца в пределах нормы, ритм сердца. Пульс ритмичный, 78 в 1 мин. Живот симметричный, мягкий. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2см, пальпация безболезненная. Область почек не изменена, с-м поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Физиологические отправления в норме.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
Общий анализ крови: Гемоглобин 131 г/л; Эр 3,9 10х12/л; Лейкоциты 4,0 10х9\л; э 2%; п/я 2%. с/я 66%; лимфоциты 20%; моноциты 11%. СОЭ 28 мм/ч.
Общий анализ мокроты: слизистая, в нативном мазке; эпителия умеренное количество, лейкоцитов 15-25 в п/зр., эритроцитов – нет, макрофагов – 0-1 в п/зр. В окрашенном мазке: с/я лейкоцитов – 10-15 в п/зр., неспецифическая флора. Цитология: Атипичные клетки – не выявлены.
Мазок по Ц.-Н.: КУМ – не определяются.
В мокроте методом люминисцентной микроскопии КУМ не выявлены, методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, не определена устойчивость к рифампицину.
В БАЛ методом люминисцентной микроскопии КУМ 1+ (10 на 100 п/зр).
ФБС: в области промежуточного бронха справа определяется локальная гиперемия, отечность диаметром до 0,3 см. Взята биопсия. Гистология: инфильтративный туберкулез бронха.
Рентгенологическое обследование органов дыхания: определяются пакеты увеличенных ВГЛУ справа: трахеобронхиальной и бронхо-пульмональной группы. Слева – очаги достверно не видны. В С3 справа имеется участок инфильтрации легочной ткани неоднородной структуры с очагами малой и средней интенсивности с нечеткими контурами в окружающей легочной ткани и в С6. (рис.1, рис 2, рис. 3, рис. 4)
КТ органов грудной клетки: В переднем сегменте С3 верхней доли правого легкого по ходу сегментарного бронха от корня правого легкого определяется неравномерное уплотнение легочной ткани с неровными контурами мягкотанной плотности (до 37 HU) при сохранении просвета бронха неоднородной структуры, окруженная множественными очагами размерами от 0,1 до 0,4 см без участков обызвествления. В паренхиме верхней доли и верхнем (С6) сегменте нижней доли на фоне диффузного уплотнения по типу «матового стекла» визуализируются множественные полиморфные очаги уплотнения паренхимы размерами до 0,4 см с неровными контурами. Листки костальной и межлдевой плевры справа неравномерно умеренно утолщены. В области корня правого легкого с распространением в средний этаж центрального средостения визуализируется нечетко отграниченная от окружающих анатомических структур неправильной формы зона с мягкотканными плотностными характеристиками (41 HU), компримирующая просвет бронхов, неоднородной структуры за счет определяющихся в области бифуркации трахеи участка с плотностными характеристиками газа размерами 0,7х0,5х0,5 см ( участок рапада) – признаки конгломерата увеличенных лимфатических узлов.
Определяются лимфоузла несколько групп: парааортальные до 1,8 см, верхние паратрахеальные справа до 3,2 см, аортопульмональны до 1,3 см, бифуркационные – до 2,9 см.
В дистальных отделах главного бронха справа определяется пристеночный неправильной формы мягкотанной плотности размером 07,см х 0,6 см х 0,9 см.
В передних отделах тела Th3 позвонка определяется неправильной формы участок пониженной плотности (до 75 HU), размерами 0,8см х 0,5см х 1,2 см с неровными контурами. В передних верхних отделах тела Th1 определяется неправильной формы участок пониженной плотности (до 85 HU) размерами 0,8см х 0,69см х 0,9см с неровными контурами. (рис. 5, рис. 6)
Определяются лимфоузла несколько групп: парааортальные до 1,8 см, верхние паратрахеальные справа до 3,2 см, аортопульмональны до 1,3 см, бифуркационные – до 2,9 см.
В дистальных отделах главного бронха справа определяется пристеночный неправильной формы мягкотанной плотности размером 07,см х 0,6 см х 0,9 см.
В передних отделах тела Th3 позвонка определяется неправильной формы участок пониженной плотности (до 75 HU), размерами 0,8см х 0,5см х 1,2 см с неровными контурами. В передних верхних отделах тела Th1 определяется неправильной формы участок пониженной плотности (до 85 HU) размерами 0,8см х 0,69см х 0,9см с неровными контурами. (рис. 5, рис. 6)
Клинический случай №2. Туберкулез ВГЛУ
Пациент А., 21 год. Студент.
Жалобы:
На кашель со скудно отделяемой слизистой мокротой, слабость.
Анамнез заболевания:
Больным себя не считает. Активен. Выполняет свои обязанности в полном объёме. Изменения в легких выявлены при прохождении профилактической флюорографии. Привлечен к дообследованию в поликлинике. Проведено рентгенологическое обследование органов дыхания, сделан ОАМ, исследована мокрота, проведен клинический осмотр терапевтом. Направлен к фтизиатру на консультацию, который госпитализировал пациента в диагностическое отделение туберкулезной клинической больницы.
Иммунодиагностика: Проба с АТР – папула 18 мм.
Анамнез жизни:
Рос и развивался без особенностей. В физическом развитии не отставал от сверстников. Прибыл на обучение в РФ 2 года назад из констрастной климато-географической территории. Проживает в общежитии. Питание нерегулярное. Из перенесенных заболеваний отмечает частые ОРВИ последний год. Аллергический ринит. Гастрит. Перенес гепатит А в детстве. Со слов пациента, туберкулезом не болел, в семье также больных туберкулезом не было. Эпидконтакт с больными туберкулезом отрицает.
Объективный статус:
Состояние при поступлении относительно удовлетворительное. Т 36,7С. Активен. Вес 75 кг , рост 178 см. Нормостеник. Грудная клетка симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания. Перкуторно отмечается приглушение перкуторного тона паравертебрально справа, аускультативно в этой зоне дыхание несколько ослаблено. ЧДД 18 в 1 мин. Границы сердца в пределах нормы, пульс ритмичный, 78 в 1 мин. АД 110/70 мм рт.ст.. Живот симметричный, мягкий. Печень по краю реберной дуги, пальпация безболезненная. Область почек не изменена, с-м поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Физиологические отправления в норме.
Результаты обследования:
Общий анализ крови: Гемоглобин 133 г/л; Эр 4,4 10х12/л; Лейкоциты 5,9 10х9\л; э 1%; п/я 6%. с/я 65%; лимфоциты 26%; моноциты 6%. СОЭ 18 мм/ч.
Общий анализ мокроты: серая, полужидкая, слизистая. В нативном мазке: Эпителий – умеренное количество, Лейкоциты – 10-20 в п/зр., эритроциты – нет, макрофаги – нет. В окрашенном мазке: с/я 8-10 в п/зр., Цитология – атипичных клеток не выявлено.
В мокроте с окраской по Ц.-Н. – КУМ не обнаружено.
В мокроте методом люминисцентной микроскопии КУМ не выявлены, методом ПЦР по технологии GeneXpert ДНК МБТ не обнаружена.
Посев мокроты роста не дал.
Рентгенологическое обследование органов дыхание: правый корень увеличен за счет увеличенных внутригрудных лимфатических узлов (паратрахеальной, трахеобронхиальной и бронхопульмональной групп). В легочной ткани отчетливо очаговых и инфильтративных изменений не выявляется. Левый корень не изменен. Костные структуры грудной клетки не изменены. Средостение не изменено. (рис. 7). Назначено КТ органов грудной клетки.
На кашель со скудно отделяемой слизистой мокротой, слабость.
Анамнез заболевания:
Больным себя не считает. Активен. Выполняет свои обязанности в полном объёме. Изменения в легких выявлены при прохождении профилактической флюорографии. Привлечен к дообследованию в поликлинике. Проведено рентгенологическое обследование органов дыхания, сделан ОАМ, исследована мокрота, проведен клинический осмотр терапевтом. Направлен к фтизиатру на консультацию, который госпитализировал пациента в диагностическое отделение туберкулезной клинической больницы.
Иммунодиагностика: Проба с АТР – папула 18 мм.
Анамнез жизни:
Рос и развивался без особенностей. В физическом развитии не отставал от сверстников. Прибыл на обучение в РФ 2 года назад из констрастной климато-географической территории. Проживает в общежитии. Питание нерегулярное. Из перенесенных заболеваний отмечает частые ОРВИ последний год. Аллергический ринит. Гастрит. Перенес гепатит А в детстве. Со слов пациента, туберкулезом не болел, в семье также больных туберкулезом не было. Эпидконтакт с больными туберкулезом отрицает.
Объективный статус:
Состояние при поступлении относительно удовлетворительное. Т 36,7С. Активен. Вес 75 кг , рост 178 см. Нормостеник. Грудная клетка симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания. Перкуторно отмечается приглушение перкуторного тона паравертебрально справа, аускультативно в этой зоне дыхание несколько ослаблено. ЧДД 18 в 1 мин. Границы сердца в пределах нормы, пульс ритмичный, 78 в 1 мин. АД 110/70 мм рт.ст.. Живот симметричный, мягкий. Печень по краю реберной дуги, пальпация безболезненная. Область почек не изменена, с-м поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Физиологические отправления в норме.
Результаты обследования:
Общий анализ крови: Гемоглобин 133 г/л; Эр 4,4 10х12/л; Лейкоциты 5,9 10х9\л; э 1%; п/я 6%. с/я 65%; лимфоциты 26%; моноциты 6%. СОЭ 18 мм/ч.
Общий анализ мокроты: серая, полужидкая, слизистая. В нативном мазке: Эпителий – умеренное количество, Лейкоциты – 10-20 в п/зр., эритроциты – нет, макрофаги – нет. В окрашенном мазке: с/я 8-10 в п/зр., Цитология – атипичных клеток не выявлено.
В мокроте с окраской по Ц.-Н. – КУМ не обнаружено.
В мокроте методом люминисцентной микроскопии КУМ не выявлены, методом ПЦР по технологии GeneXpert ДНК МБТ не обнаружена.
Посев мокроты роста не дал.
Рентгенологическое обследование органов дыхание: правый корень увеличен за счет увеличенных внутригрудных лимфатических узлов (паратрахеальной, трахеобронхиальной и бронхопульмональной групп). В легочной ткани отчетливо очаговых и инфильтративных изменений не выявляется. Левый корень не изменен. Костные структуры грудной клетки не изменены. Средостение не изменено. (рис. 7). Назначено КТ органов грудной клетки.
КТ органов дыхания: Определяется умеренно выраженное увеличение внутригрудных лимфатических узлов: правых верхних паратрахеальных 1,2х1,4см; правых нижних паратрахеальных 13,6х9,7см; правой трахебронхиальной группы 13,8х8,8 см; правой бронхо-пульмональной группы 14,8х11,3 см. В легочной ткани очаговых и инфильтративных изменений не определяется. Проходимость трахей и бронхов сохранена. Жидкости в плевральных полостях и полости перикарда нет (рис. 8-11).
