Клинические случаи | Подострый диссеминированный ТВС
Пациентка А., 38 лет, поступила в диагностическое отделение туберкулезной клинической больницы после консультации фтизиатра
ЖАЛОБЫ:
На повышение температуры до фебрильных цифр, слабость, повышенную потливость, кашель с трудноотделяемой мокротой, боли в правой половине грудной клетки, одышку.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Пациентка находится на 26-27 неделе беременности, обратилась в поликлинику по месту жительства с жалобами на повышение температуры до 37,8-38°С без озноба, кашель, боли в боку, нарастающую слабость. Самочувствие ухудшилось в последние 2 месяца, самостоятельно принимала народные средства без эффекта. Терапевтом был проведен осмотр, назначен анализ мокроты, в котором методом микроскопии были выявлены КУМ (+). Сделан ОАК: Лейкоциты - 15,0x10 /л, палочкоядерные нейтрофилы – 10%, сегментоядерные нейтрофилы – 76%, лимфоциты - 12%, моноциты - 2%, СОЭ - 46 мм/час. Рентгенография не проведена в связи с беременностью пациентки. В связи с выявлением КУМ в мокроте, длительностью сохранения грудных жалоб и наличием интоксикационной симптоматики, проведена консультация фтизиатра, который госпитализировал пациентку в диагностическое отделение туберкулезного больницы.
Иммунодиагностика: Проба с АТР – папула 0 мм.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Пациентка не имеет постоянной работы. Мигрант. Живет с сожителем в частном доме без удобств. Из перенесенных заболеваний: частые ОРВИ, гепатит, гастрит. Беременность протекает тяжело, но от госпитализаций отказывалась. Злоупотребляет алкоголем. Курит более 15 лет. Флюорографию не проходила более 4 лет. В окружении, со слов пациентки, могут быть больные туберкулезом.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС:
Состояние тяжелое. Одышка в покое (ЧДД 28 в 1 мин.). Кожные покровы бледные. Акроцианоз. Кожа влажная. Подкожно-жировой слой выражен неудовлетворительно. Отмечается пастозность голеней. Грудная клетка симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания. Тоны сердца звучные, ЧСС 116 м мин. АД 120/70 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме, болезненный при пальпации в правом и левом подреберьях, печень увеличена, край печени выступает на 6 см из-под края реберной дуги, болезненный при пальпации. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Область почек визуально не изменена, симптом поколачивания положительный слева. Перистальтика живая. Физиологические отправления в норме.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
Общий анализ крови: Гемоглобин 123 г/л; Эр 4,1 10х12/л; Лейкоциты 3,8 10х9\л; э 2%; п/я 13%. с/я 67%; лимфоциты 7%; моноциты 11%. СОЭ 35 мм/ч.
Общий анализ мокроты: слизистая, в нативном мазке; эпителия умеренное количество, лейкоцитов 5-12в п/зр., эритроцитов – нет, макрофагов – 0-1 в п/зр. В окрашенном мазке: с/я лейкоцитов – 4-10 в п/зр., неспецифическая флора. Цитология: Атипичные клетки – не выявлены.
Мазок по Ц.-Н.: КУМ – не определяются.
В мокроте методом люминисцентной микроскопии выявлены КУМ (2+), методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину.
Посев мокроты : получен рост культуры МБТ, определена устойчивость к изониазиду и рифампицину.
Рентгенологическое исследование во время беременности производят в сложных диагностических ситуациях в виде исключения, защищая плод просвинцованным щитом или фартуком.
Проведно рентгенологическое обслеование пациентки с защитой просвинцованным фартуком:
По всем легочным полям в правом и левом легких определяются очаги среднего размера средней интенсивности с нечеткими контурами, склонные к слиянию.
На повышение температуры до фебрильных цифр, слабость, повышенную потливость, кашель с трудноотделяемой мокротой, боли в правой половине грудной клетки, одышку.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Пациентка находится на 26-27 неделе беременности, обратилась в поликлинику по месту жительства с жалобами на повышение температуры до 37,8-38°С без озноба, кашель, боли в боку, нарастающую слабость. Самочувствие ухудшилось в последние 2 месяца, самостоятельно принимала народные средства без эффекта. Терапевтом был проведен осмотр, назначен анализ мокроты, в котором методом микроскопии были выявлены КУМ (+). Сделан ОАК: Лейкоциты - 15,0x10 /л, палочкоядерные нейтрофилы – 10%, сегментоядерные нейтрофилы – 76%, лимфоциты - 12%, моноциты - 2%, СОЭ - 46 мм/час. Рентгенография не проведена в связи с беременностью пациентки. В связи с выявлением КУМ в мокроте, длительностью сохранения грудных жалоб и наличием интоксикационной симптоматики, проведена консультация фтизиатра, который госпитализировал пациентку в диагностическое отделение туберкулезного больницы.
Иммунодиагностика: Проба с АТР – папула 0 мм.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Пациентка не имеет постоянной работы. Мигрант. Живет с сожителем в частном доме без удобств. Из перенесенных заболеваний: частые ОРВИ, гепатит, гастрит. Беременность протекает тяжело, но от госпитализаций отказывалась. Злоупотребляет алкоголем. Курит более 15 лет. Флюорографию не проходила более 4 лет. В окружении, со слов пациентки, могут быть больные туберкулезом.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС:
Состояние тяжелое. Одышка в покое (ЧДД 28 в 1 мин.). Кожные покровы бледные. Акроцианоз. Кожа влажная. Подкожно-жировой слой выражен неудовлетворительно. Отмечается пастозность голеней. Грудная клетка симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания. Тоны сердца звучные, ЧСС 116 м мин. АД 120/70 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме, болезненный при пальпации в правом и левом подреберьях, печень увеличена, край печени выступает на 6 см из-под края реберной дуги, болезненный при пальпации. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Область почек визуально не изменена, симптом поколачивания положительный слева. Перистальтика живая. Физиологические отправления в норме.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
Общий анализ крови: Гемоглобин 123 г/л; Эр 4,1 10х12/л; Лейкоциты 3,8 10х9\л; э 2%; п/я 13%. с/я 67%; лимфоциты 7%; моноциты 11%. СОЭ 35 мм/ч.
Общий анализ мокроты: слизистая, в нативном мазке; эпителия умеренное количество, лейкоцитов 5-12в п/зр., эритроцитов – нет, макрофагов – 0-1 в п/зр. В окрашенном мазке: с/я лейкоцитов – 4-10 в п/зр., неспецифическая флора. Цитология: Атипичные клетки – не выявлены.
Мазок по Ц.-Н.: КУМ – не определяются.
В мокроте методом люминисцентной микроскопии выявлены КУМ (2+), методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину.
Посев мокроты : получен рост культуры МБТ, определена устойчивость к изониазиду и рифампицину.
Рентгенологическое исследование во время беременности производят в сложных диагностических ситуациях в виде исключения, защищая плод просвинцованным щитом или фартуком.
Проведно рентгенологическое обслеование пациентки с защитой просвинцованным фартуком:
По всем легочным полям в правом и левом легких определяются очаги среднего размера средней интенсивности с нечеткими контурами, склонные к слиянию.
В правой плевральной полости умеренное количество жидкости с косовосходящим верхним уровнем (рис. 1)
Больной С., 32 лет, БОМЖ, переведен в диагностическое отделение туберкулезной клинической больницы из пульмонологического отделения после консилиума.
ЖАЛОБЫ:
На кашель с мокротой, одышку, повышение температуры тела до 38,5С, боль в грудной клетке, выраженную слабость.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Более месяца назад появились вышеуказанные жалобы, лечился самостоятельно народными средствами, но самочувствие ухудшалось, ослаб до адинамии. Бригадой скорой помощи доставлен в больницу, но проводимое лечение а/б широкого спектра действия эффекта не дало. После консультации с фтизиатром было решено перевести пациента в диагностическое отделение туберкулезной больницы.
Иммунодиагностика: Проба с АТР – папула 0 мм.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
БОМЖ. Работает неофициально плиточником. Злоупотребляет алкоголем. Курит 20 лет. Ранее употреблял наркотики. Находился в заключении. Перенесенные заболевания: ХОБЛ, частые обострения, гастрит хронический, гепатит, неоднократно ЧМТ. Воспитывался в детском доме, о родителях и состоянии их здоровья не знает. Вероятен контакт с больными туберкулезом. Профилактическое обследование не проходит.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС:
Состояние тяжелое. Истощен. Температура тела 38,6°С. Вес 65 кг, рост 190 см. Кожные покровы с сероватым оттенком. Грудная клетка симметричная, левая половина несколько отстает в акте дыхания. ЧДД 24 в мин., при движении появляется одышка. Перкуторно: притупление в нижних отделах слева, дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах слева, скудные хрипы в межлопаточном пространстве. Область сердца визуально не изменена. ЧСС 100 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает на 2-3 см ниже края реберной дуги. Физиологические отправления в норме.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
Общий анализ крови: Гемоглобин 111 г/л; Эр 3,6 10х12/л; Лейкоциты 5,6 10х9\л; э 1%; п/я 7%. с/я 66%; лимфоциты 17%; моноциты 5%. СОЭ 46 мм/ч.
Общий анализ мокроты:
- цвет- серый;
- консистенция - полужидкая;
- характер- слизистая;
В нативном мазке: эпителия – большое количество, лейкоцитов – 5-7 в п/зр.; эритроцитов – нет; макрофагов – нет.
В окрашенном мазке: сегментоядерных – 2-3 в п/зр.; лимфоцитов – 1-2 в п/зр.
Неспецифическая флора – кокки. Цитология: атипичных клеток – не обнаружены
Мазок по Ц.-Н.: КУМ – не определяются.
В мокроте методом люминисцентной микроскопии КУМ не выявлены, методом ПЦР по технологии GeneXpert ДНК МБТ не выявлена.
Посев мокроты: получен рост культуры МБТ, определена устойчивость к изониазиду и рифампицину.
При плевральной пункции удалено 400 мл жидкости.
Анализ плевральной жидкости: Белок- 35 г/л, удельный вес 1025, проба Ривальта положительная , глюкоза 2,8 ммоль/л; лейкоциты 10-20 в п/зрения, лимфоциты до 100%.
В плевральной жидкости методом люминисцентной микроскопии КУМ не обнаружены.
ПЦР плевральной жидкости: выявлена ДНК МБТ, устойчивость к рифампицину определена.
Рентгенография органов грудной клетки: на представленных рентгенограммах с обеих сторон субтотально определяется понижение прозрачности легочной ткани за счет выраженного интерстициального компонента и массы очаговых теней средних и крупных размеров средне интенсивности с нечеткими контурами с тенденцией к слиянию. В верхней левого легкого кальцинаты. В левой плевральной полости над куполом диафрагмы жидкость с косым верхним уровнем. Назначена КТ органов дыхания (рис. 2-3).
КТ органов грудной полости:
Нативное спиральное сканирование с шагом 1,2 мм при условии дыхательных артефактов (пациент не смог задержать дыхание). В левой плевральной полости определяется скопление свободной жидкости от 5 межреберья до уровня базальных отделов реберно-диафрагмального синуса, плевральные листки утолщены. Апикальная плевра неравномерно утолщена. По всем легочным полям от верхушек до базальных отделов легких определяются множественные очаговые образования от3 до 5 мм. Некоторые бронхи слегка расширены, деформированы. В верхней доле левого легкого множественные кальцинаты, бронхи сближены, деформированы. Правый корень неизменен, левый корень деформирован, подтянут краниально. Средостение не расширено. Лимфатические узлы не увеличены. Сердце не изменено (рис.4).
Нативное спиральное сканирование с шагом 1,2 мм при условии дыхательных артефактов (пациент не смог задержать дыхание). В левой плевральной полости определяется скопление свободной жидкости от 5 межреберья до уровня базальных отделов реберно-диафрагмального синуса, плевральные листки утолщены. Апикальная плевра неравномерно утолщена. По всем легочным полям от верхушек до базальных отделов легких определяются множественные очаговые образования от3 до 5 мм. Некоторые бронхи слегка расширены, деформированы. В верхней доле левого легкого множественные кальцинаты, бронхи сближены, деформированы. Правый корень неизменен, левый корень деформирован, подтянут краниально. Средостение не расширено. Лимфатические узлы не увеличены. Сердце не изменено (рис.4).
