Клинические случаи | ТУБЕРКУЛЕЗ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ч.2
Пациент Ю., 42 лет, направлен в диагностическое отделение туберкулезной больницы из республиканского противотуберкулёзного диспансера для дообследования и коррекции терапии.
ЖАЛОБЫ:
На слабость
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Заболел остро, появились жалобы на боли в горле, головные боли, повышение температуры до 39°С. При проведении ФЛГ ОГК выявлен расширенный корень левого легкого. Дообследован: на КТ ОГК: КТ признаки объемного образования левого корня легкого. Внутригрудная, подмышечная лимфаденопатия. Фиброзно-очаговые изменения в легких. Эмфизема легких. На МСКТ: Легкие эмфизематозно изменены, в верхних долях легких воздушные буллы, без патологического содержимого. Объем и воздушность легочной ткани не изменены. Легочной рисунок без особенностей. Очаговые и инфильтративные изменения не выявлены. Корни структурны, дифференцированы. Долевые, сегментарные и субсегментарные бронхи не деформированы, имеют обычный просвет, проходимы. Средостение структурно, не смещено. Объемных образований не выявлено. Заключение: Буллезная эмфизема легких. На УЗИ лимфатических узлов: УЗИ признаки аксиллярной лимфаденопатии с обеих сторон. При дообследовании данных за злокачественный процесс не выявлено. Госпитализирован в ОТОД РПТД для уточнения диагноза, где: в БАЛ методом ПЦР - обнаружено ДНК МБТ с устойчивостью к рифампицину. Установлен диагноз: Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. 1 гр. ДУ. МБТ (+), получал лечение по МЛУ РХТ: ZEMfx LzdTrd - 62 дозы.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Аллергии нет. Пациент работает электросварщиком 5 разряда, на данный момент находится на больничном листе.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС:
Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Размеры лимфатических узлов: не увеличены. ЧДД: 18 /мин; Характер дыхания: везикулярное (нормальное). Хрипы: нет. АД 120/80 мм.рт.ст.; ЧСС: 60 /мин; Ритм сердца: не нарушен. Тоны сердца: ясные. Живот при пальпации: мягкий. Болезненность живота при пальпации: нет. Наличие стула: есть. Мочеиспускание: не нарушено. Симптомы поколачивания: отрицательный с двух сторон.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
Общий анализ крови: Гемоглобин 154 г/л; Эр 4,44 10х12/л; Лейкоциты 6,74 10х9\л; э 5,3%; моноциты 7,1%, лимфоциты 34,4%; моноциты 7,1%. СОЭ 11 мм/ч.
Исследование мокроты методом ПЦР по технологии GeneXpert: ДНК МБТ не обнаружена.
На слабость
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Заболел остро, появились жалобы на боли в горле, головные боли, повышение температуры до 39°С. При проведении ФЛГ ОГК выявлен расширенный корень левого легкого. Дообследован: на КТ ОГК: КТ признаки объемного образования левого корня легкого. Внутригрудная, подмышечная лимфаденопатия. Фиброзно-очаговые изменения в легких. Эмфизема легких. На МСКТ: Легкие эмфизематозно изменены, в верхних долях легких воздушные буллы, без патологического содержимого. Объем и воздушность легочной ткани не изменены. Легочной рисунок без особенностей. Очаговые и инфильтративные изменения не выявлены. Корни структурны, дифференцированы. Долевые, сегментарные и субсегментарные бронхи не деформированы, имеют обычный просвет, проходимы. Средостение структурно, не смещено. Объемных образований не выявлено. Заключение: Буллезная эмфизема легких. На УЗИ лимфатических узлов: УЗИ признаки аксиллярной лимфаденопатии с обеих сторон. При дообследовании данных за злокачественный процесс не выявлено. Госпитализирован в ОТОД РПТД для уточнения диагноза, где: в БАЛ методом ПЦР - обнаружено ДНК МБТ с устойчивостью к рифампицину. Установлен диагноз: Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. 1 гр. ДУ. МБТ (+), получал лечение по МЛУ РХТ: ZEMfx LzdTrd - 62 дозы.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Аллергии нет. Пациент работает электросварщиком 5 разряда, на данный момент находится на больничном листе.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС:
Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Размеры лимфатических узлов: не увеличены. ЧДД: 18 /мин; Характер дыхания: везикулярное (нормальное). Хрипы: нет. АД 120/80 мм.рт.ст.; ЧСС: 60 /мин; Ритм сердца: не нарушен. Тоны сердца: ясные. Живот при пальпации: мягкий. Болезненность живота при пальпации: нет. Наличие стула: есть. Мочеиспускание: не нарушено. Симптомы поколачивания: отрицательный с двух сторон.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
Общий анализ крови: Гемоглобин 154 г/л; Эр 4,44 10х12/л; Лейкоциты 6,74 10х9\л; э 5,3%; моноциты 7,1%, лимфоциты 34,4%; моноциты 7,1%. СОЭ 11 мм/ч.
Исследование мокроты методом ПЦР по технологии GeneXpert: ДНК МБТ не обнаружена.
МСКТ органов грудной полости (рис.1)
Пациентка М., 64 г..
ЖАЛОБЫ:
на общую слабость, периодический дискомфорт в шейно-надключичной области справа.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Ранее туберкулезом не болела, возможен туб.контакт (мать пациентки ранее болела туберкулезом). При очередной Rg ОГК выявлены изменения в легких, направлена на дообследование: на КТ ОГК изменения расценены как фиброзные, рекомендован динамический контроль. Консультирована онкологом, данных за онкопатологию не получено.
Через год отмечено снижение лейкоцитов, на контрольной КТ ОГК: единичный очаг S6 правого легкого. Дообследована: проба с АТР положительная, квантифероновый тест положительный. В мокроте КУМ и ДНК МБТ не выявлены. Рекомендовано наблюдение в динамике. Вскоре появились сыпь, субфибрильная гипертермия, сохранялась лейкопения. Консультирована ревматологм, заподозрено системное заболевания (СКВ). Проводилось лечение Гидроксихлорохином, Метилпреднизолоном – с отрицательной динамикой. Пациентка госпитализирована в ЦКБ для дообследования: на КТ ОГК: увеличение ВГЛУ, периферическая лимфаденопатия преимущественно шейно-надключичная справа. Продолжена гормонотерапия Метилпреднизолоном (Солумедрол) с положительным эффектом. Выполнена биопсия шейно-надключичного лимфоузла справа, где обнаружена ДНК МБТ, гистологически: гранулемы с казеозом, заподозрен туберкулез. Квантифероновый тест положительный. Старт ПТТ по 1 РХТ стандарт, затем в связи с нежелательными реакциями, ПТТ по схеме: H0,45, R0,6, Lfx0,75, Ам0,75 (в том числе лимфоторопно) в течение 6 мес). Т-SPOT отрицательный. Пациентка выписана к труду.
Через 6 мес усилилась лейкопения, при дообследовании проведена трепанобиопсия и аспирационная биопсия костного мозга, в препаратах обнаружены бластные клетки. Установлен диагноз: Миелодиспластичекий синдром. Проведен 1-ый курс терапии Вайдазой. Появился дискомфорт в шейно-надключичной области и за грудиной. После 2-ого курса Вайдазой отмечено увеличение лимфоузла шейно-надключичной области справа. По данным КТ мягких тканей шеи с КУ выявлена правосторонняя глубокая шейная, медиастинальная лимфаденопатия. Проведен 3-й курс Вайдазой с а/б терапией (Ванкомицин и Амикацин). Самостоятельно вскрылся лимфаденит справа. Выполнена санация: ДНК МБТ (+). Рекомендовано возобновление приема H0,6 и R0,45. Проведен 4-й и 5-й курсы Вайдазой. В отделяемом свища выявлены ДНК МБТ, единичные копии. Решением Врачебной комиссии установлен диагноз рецидива туберкулёзного процесса. Продолжено лечение до 6 месяцев по схеме: H0,3 R0,6 Mfx0,4 Trd0,5
Иммунодиагностика: Проба с АТР – положительная.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Наследственность: отягощена по онкозаболеваниям. Хронические заболевания: Миелодиспластический синдром, рефрактерная анемия с избытком бластов - 2. Дивертикул пищевода. Хронический рефлюкс-гастрит. Из перенесенных заболеваний: Идиопатическая крапивница. Фиброзно-кистозная мастопатия, НКИ. Перенесенные операции: В 2000-х годах удаление полипа шейки матки. Аллергические реакции на: Сульфаниламид, Доксициклин, Пиразинамид, Этамбутол, Левофлоксацин. Наличие вредных привычек отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС:
Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. ЧДД: 14-16/мин; Дыхание везикулярное проводится во все отделы. Хрипы: нет. АД 110/65 мм.рт.ст.; ЧСС: 70 /мин; Ритм сердца: не нарушен. Тоны сердца: ясные. Живот при пальпации: мягкий. Болезненность живота при пальпации: нет. Наличие стула: есть. Мочеиспускание: не нарушено. Симптомы поколачивания: отрицательный с двух сторон.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
Общий анализ крови:
Исследование мокроты: ДНК МБТ не обнаружена.
В мокроте методом люминисцентной микроскопии КУМ не выявлены.
Ультразвуковое исследование лимфатических узлов:
ЛУ надключичной области: УЗ-признаки надключичной лимфаденопатии справа с наличием свищевого хода в мягких тканях (при сравнении с предыдущим исследованием отмечается положительная динамика в виде уменьшения размеров свищевого хода).
ЛУ паховой области: УЗ-признаки липоматозной трансформации паховых лимфатических узлов слева.
КТ мягких тканей шеи: справа в надключичной области отмечается лимфатический узел с мелким плотным включением и деформацией правой доли щитовидной железы, оттесняя медиально и кпереди. Отмечается уплотнение клетчатки по ходу короткого свищевого хода к поверхности кожи. В прилежащих мягких тканях мелкие однородные лимфатические узлы.
на общую слабость, периодический дискомфорт в шейно-надключичной области справа.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Ранее туберкулезом не болела, возможен туб.контакт (мать пациентки ранее болела туберкулезом). При очередной Rg ОГК выявлены изменения в легких, направлена на дообследование: на КТ ОГК изменения расценены как фиброзные, рекомендован динамический контроль. Консультирована онкологом, данных за онкопатологию не получено.
Через год отмечено снижение лейкоцитов, на контрольной КТ ОГК: единичный очаг S6 правого легкого. Дообследована: проба с АТР положительная, квантифероновый тест положительный. В мокроте КУМ и ДНК МБТ не выявлены. Рекомендовано наблюдение в динамике. Вскоре появились сыпь, субфибрильная гипертермия, сохранялась лейкопения. Консультирована ревматологм, заподозрено системное заболевания (СКВ). Проводилось лечение Гидроксихлорохином, Метилпреднизолоном – с отрицательной динамикой. Пациентка госпитализирована в ЦКБ для дообследования: на КТ ОГК: увеличение ВГЛУ, периферическая лимфаденопатия преимущественно шейно-надключичная справа. Продолжена гормонотерапия Метилпреднизолоном (Солумедрол) с положительным эффектом. Выполнена биопсия шейно-надключичного лимфоузла справа, где обнаружена ДНК МБТ, гистологически: гранулемы с казеозом, заподозрен туберкулез. Квантифероновый тест положительный. Старт ПТТ по 1 РХТ стандарт, затем в связи с нежелательными реакциями, ПТТ по схеме: H0,45, R0,6, Lfx0,75, Ам0,75 (в том числе лимфоторопно) в течение 6 мес). Т-SPOT отрицательный. Пациентка выписана к труду.
Через 6 мес усилилась лейкопения, при дообследовании проведена трепанобиопсия и аспирационная биопсия костного мозга, в препаратах обнаружены бластные клетки. Установлен диагноз: Миелодиспластичекий синдром. Проведен 1-ый курс терапии Вайдазой. Появился дискомфорт в шейно-надключичной области и за грудиной. После 2-ого курса Вайдазой отмечено увеличение лимфоузла шейно-надключичной области справа. По данным КТ мягких тканей шеи с КУ выявлена правосторонняя глубокая шейная, медиастинальная лимфаденопатия. Проведен 3-й курс Вайдазой с а/б терапией (Ванкомицин и Амикацин). Самостоятельно вскрылся лимфаденит справа. Выполнена санация: ДНК МБТ (+). Рекомендовано возобновление приема H0,6 и R0,45. Проведен 4-й и 5-й курсы Вайдазой. В отделяемом свища выявлены ДНК МБТ, единичные копии. Решением Врачебной комиссии установлен диагноз рецидива туберкулёзного процесса. Продолжено лечение до 6 месяцев по схеме: H0,3 R0,6 Mfx0,4 Trd0,5
Иммунодиагностика: Проба с АТР – положительная.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Наследственность: отягощена по онкозаболеваниям. Хронические заболевания: Миелодиспластический синдром, рефрактерная анемия с избытком бластов - 2. Дивертикул пищевода. Хронический рефлюкс-гастрит. Из перенесенных заболеваний: Идиопатическая крапивница. Фиброзно-кистозная мастопатия, НКИ. Перенесенные операции: В 2000-х годах удаление полипа шейки матки. Аллергические реакции на: Сульфаниламид, Доксициклин, Пиразинамид, Этамбутол, Левофлоксацин. Наличие вредных привычек отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС:
Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. ЧДД: 14-16/мин; Дыхание везикулярное проводится во все отделы. Хрипы: нет. АД 110/65 мм.рт.ст.; ЧСС: 70 /мин; Ритм сердца: не нарушен. Тоны сердца: ясные. Живот при пальпации: мягкий. Болезненность живота при пальпации: нет. Наличие стула: есть. Мочеиспускание: не нарушено. Симптомы поколачивания: отрицательный с двух сторон.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
Общий анализ крови:
- Гемоглобин 130 г/л;
- Эр 4.83 10х12/л;
- Лейкоциты 3.81 10х9\л; э 1.3%;
- моноциты 4.5%, лимфоциты 31%;
- моноциты 4.5%. СОЭ 13 мм/ч.
Исследование мокроты: ДНК МБТ не обнаружена.
В мокроте методом люминисцентной микроскопии КУМ не выявлены.
Ультразвуковое исследование лимфатических узлов:
ЛУ надключичной области: УЗ-признаки надключичной лимфаденопатии справа с наличием свищевого хода в мягких тканях (при сравнении с предыдущим исследованием отмечается положительная динамика в виде уменьшения размеров свищевого хода).
ЛУ паховой области: УЗ-признаки липоматозной трансформации паховых лимфатических узлов слева.
КТ мягких тканей шеи: справа в надключичной области отмечается лимфатический узел с мелким плотным включением и деформацией правой доли щитовидной железы, оттесняя медиально и кпереди. Отмечается уплотнение клетчатки по ходу короткого свищевого хода к поверхности кожи. В прилежащих мягких тканях мелкие однородные лимфатические узлы.
МСКТ органов грудной полости (рис. 2-3)
