ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ
Диссеминированный туберкулез легких — это форма, характеризующаяся наличием очаговых теней и большой площадью поражения легочной ткани, в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенным, бронхогенным и лимфогенным путями, с чем связано многообразие клинических и рентгенологических проявлений.
Клиническая классификация:
- острый или милиарный:
- хронический.
- острый или милиарный:
- тифоидный;
- легочный;
- менингеальный;
- хронический.
Клинические особенности:
При тифоидном варианте превалируют общетоксические симптомы: гектическая температура до 39-400С, одышка, цианоз, тахикардия, спутанное сознание, возможны бред, головная боль, боли в животе, задержка газоотделения и стула. Могут быть увеличены печень и селезенка, на коже живота иногда находят розеолоподобные элементы. Физикальные изменения в легких могут отсутствовать - выслушивается ослабленное везикулярное дыхание без хрипов. Наблюдается умеренный лейкоцитоз, лимфопения.
При легочном варианте милиарного туберкулеза превалируют нарастающие функциональные изменения со стороны легких - одышка, цианоз и тахикардия. Общая интоксикация менее выражена, чем при тифоидном варианте. Сознание сохранено, бреда нет, температура фебрильная с суточными колебаниями в 1,5-2 градуса. Кашель не беспокоит, при покашливании - скудная слизистая мокрота. Над всеми легочными полями определяется притупленно-тимпанический перкуторный звук, дыхание ослабленное везикулярное, над диафрагмой возможны крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушены, возможен акцент II тона на легочной артерии.
При менингеальном варианте поражение легких сочетается с туберкулезом мягких мозговых оболочек; в клинических проявлениях на первый план выступают симптомы менингита.
Подострый диссеминированный туберкулез характеризуется постепенным нарастанием симптомов интоксикации, способностью больных продолжительное время сохранять работоспособность, субфебрилитетом, выраженной дисфункцией нервной системы. При объективном обследовании можно выявить укорочение легочного звука в межлопаточном пространстве, жесткое дыхание в верхних отделах легких. При распаде легочной ткани после покашливания на высоте вдоха можно выслушать мелкопузырчатые влажные хрипы в “зоне тревоги” в межлопаточном пространстве. В общем анализе крови отмечается умеренный лейкоцитоз или нормальное количество лейкоцитов, лимфопения и умеренно увеличенная СОЭ. В мокроте часто находят МБТ.
При хроническом диссеминированном туберкулезе могут последовательно поражаться различные органы и системы. Процесс характеризуется волнообразным течением, при котором симптомы интоксикации в период ремиссии менее выражены. При вспышке процесса имеют место явления интоксикации, а также локальные проявления легочного и внелегочного туберкулезного процесса. Внешне такие больные выглядят старше своих лет, кожа у них сухая, волосы тусклые, ломкие, вес понижен. В легких - притупление легочного звука в верхне- средних отделах, в нижних- тимпанический оттенок; дыхание в межлопаточном пространстве бронхиальное, могут выслушиваться сухие рассеянные хрипы. При наличии распада в “зонах тревоги” можно выслушать влажные хрипы. В крови умеренные воспалительные изменения, в мокроте при распаде выявляются МБТ.
При тифоидном варианте превалируют общетоксические симптомы: гектическая температура до 39-400С, одышка, цианоз, тахикардия, спутанное сознание, возможны бред, головная боль, боли в животе, задержка газоотделения и стула. Могут быть увеличены печень и селезенка, на коже живота иногда находят розеолоподобные элементы. Физикальные изменения в легких могут отсутствовать - выслушивается ослабленное везикулярное дыхание без хрипов. Наблюдается умеренный лейкоцитоз, лимфопения.
При легочном варианте милиарного туберкулеза превалируют нарастающие функциональные изменения со стороны легких - одышка, цианоз и тахикардия. Общая интоксикация менее выражена, чем при тифоидном варианте. Сознание сохранено, бреда нет, температура фебрильная с суточными колебаниями в 1,5-2 градуса. Кашель не беспокоит, при покашливании - скудная слизистая мокрота. Над всеми легочными полями определяется притупленно-тимпанический перкуторный звук, дыхание ослабленное везикулярное, над диафрагмой возможны крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушены, возможен акцент II тона на легочной артерии.
При менингеальном варианте поражение легких сочетается с туберкулезом мягких мозговых оболочек; в клинических проявлениях на первый план выступают симптомы менингита.
Подострый диссеминированный туберкулез характеризуется постепенным нарастанием симптомов интоксикации, способностью больных продолжительное время сохранять работоспособность, субфебрилитетом, выраженной дисфункцией нервной системы. При объективном обследовании можно выявить укорочение легочного звука в межлопаточном пространстве, жесткое дыхание в верхних отделах легких. При распаде легочной ткани после покашливания на высоте вдоха можно выслушать мелкопузырчатые влажные хрипы в “зоне тревоги” в межлопаточном пространстве. В общем анализе крови отмечается умеренный лейкоцитоз или нормальное количество лейкоцитов, лимфопения и умеренно увеличенная СОЭ. В мокроте часто находят МБТ.
При хроническом диссеминированном туберкулезе могут последовательно поражаться различные органы и системы. Процесс характеризуется волнообразным течением, при котором симптомы интоксикации в период ремиссии менее выражены. При вспышке процесса имеют место явления интоксикации, а также локальные проявления легочного и внелегочного туберкулезного процесса. Внешне такие больные выглядят старше своих лет, кожа у них сухая, волосы тусклые, ломкие, вес понижен. В легких - притупление легочного звука в верхне- средних отделах, в нижних- тимпанический оттенок; дыхание в межлопаточном пространстве бронхиальное, могут выслушиваться сухие рассеянные хрипы. При наличии распада в “зонах тревоги” можно выслушать влажные хрипы. В крови умеренные воспалительные изменения, в мокроте при распаде выявляются МБТ.
Рентгенологические признаки:
При любом варианте милиарного туберкулеза на обзорной рентгенограмме легких изменения выявляются не ранее 10-14 дня от начала острых клинических симптомов. Рентгенологически определяется двухсторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям.
На рентгенограммах при подостром диссеминированном туберкулезе выявляются множественные двусторонние очаговые тени (по распространению процесс может быть ограниченным, субтотальным или тотальным) с обязательным вовлечением верхушек. Размеры очаговых теней могут быть разными - мелкими, средними, крупными. При гематогенном генезе подострого диссеминированного туберкулеза однотипная очаговая диссеминация локализуется в верхних и кортикальных отделах легких, при лимфобронхогенном генезе очаги располагаются группами в прикорневых и нижних отделах легких на фоне выраженного лимфангита с вовлечением в процесс как глубокой, так и периферической лимфатической сети легкого. На фоне очагов при подостром диссеминированном туберкулезе могут определяться тонкостенные каверны со слабо выраженным перифокальным воспалением. Чаще они располагаются на симметричных участках легких, эти полости называют «штампованными» кавернами.
При хроническом диссеминированном туберкулёзе рентгенологически выявляется двусторонний, различный по протяженности процесс, представленный множественными очаговыми тенями различной интенсивности, при этом более плотные очаги локализуются в вышележащих отделах. Контуры свежих очаговых теней нечеткие, размытые. В окружающей легочной ткани фиброз, в области верхушек - плевральные наложения, корни подтянуты вверх, легочный рисунок в нижних отделах обеднен (викарная эмфизема). На любом этапе болезни могут образоваться каверны.
При любом варианте милиарного туберкулеза на обзорной рентгенограмме легких изменения выявляются не ранее 10-14 дня от начала острых клинических симптомов. Рентгенологически определяется двухсторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям.
На рентгенограммах при подостром диссеминированном туберкулезе выявляются множественные двусторонние очаговые тени (по распространению процесс может быть ограниченным, субтотальным или тотальным) с обязательным вовлечением верхушек. Размеры очаговых теней могут быть разными - мелкими, средними, крупными. При гематогенном генезе подострого диссеминированного туберкулеза однотипная очаговая диссеминация локализуется в верхних и кортикальных отделах легких, при лимфобронхогенном генезе очаги располагаются группами в прикорневых и нижних отделах легких на фоне выраженного лимфангита с вовлечением в процесс как глубокой, так и периферической лимфатической сети легкого. На фоне очагов при подостром диссеминированном туберкулезе могут определяться тонкостенные каверны со слабо выраженным перифокальным воспалением. Чаще они располагаются на симметричных участках легких, эти полости называют «штампованными» кавернами.
При хроническом диссеминированном туберкулёзе рентгенологически выявляется двусторонний, различный по протяженности процесс, представленный множественными очаговыми тенями различной интенсивности, при этом более плотные очаги локализуются в вышележащих отделах. Контуры свежих очаговых теней нечеткие, размытые. В окружающей легочной ткани фиброз, в области верхушек - плевральные наложения, корни подтянуты вверх, легочный рисунок в нижних отделах обеднен (викарная эмфизема). На любом этапе болезни могут образоваться каверны.
Рентгеновский снимок: Диссеминированный туберкулез легких с подострым течением
КТ- признаки:
О прогрессировании диссеминированного туберкулеза свидетельствуют фазы инфильтрации, распада и обсеменения.
О регрессе заболевания- фазы рассасывания, уплотнения и кальцинации.
О прогрессировании диссеминированного туберкулеза свидетельствуют фазы инфильтрации, распада и обсеменения.
О регрессе заболевания- фазы рассасывания, уплотнения и кальцинации.
Макропрепарат легкого с крупноочаговым прогрессирующим диссеминированным туберкулезом (рис.2), макропрепарат легкого с мелкоочаговым прогрессирующим
диссеминированным туберкулезом (рис.3), макропрепарат легких с диссеминированным туберкулезом (хроническое течение) (рис.4).
Гистотопографический срез легкого (препарат Христеллера) с диссеминированным туберкулезом легких (хроническое течение) (рис.5)
Микропрепарат: милиарные высыпания в легком (рис.6), микропрепарат периваскулярной локализации очажков (рис.7)
