Формулировка патологоанатомического диагноза при туберкулезе требует индивидуального подхода, с учетом клинических данных и результатов морфологического исследования. Необходима корректная оценка активности и распространенности туберкулезного процесса, определение роли туберкулеза в процессе танатогенеза. Подробный анализ каждого секционного случая способствует правильной трактовке патологии и определению места туберкулеза в структуре патологоанатомического диагноза.

Туберкулез в структуре патологоанатомического диагноза может быть самостоятельным основным заболеванием, а также отнесен к рубрикам:

• конкурирующее заболевание
• сочетанное заболевание
• вторичное заболевание (при ВИЧ-инфекции)
• фоновое заболевание
• сопутствующее заболевание

Независимо от места туберкулеза в структуре патологоанатомического диагноза, в части, касающейся туберкулеза, указываются:

• форма туберкулеза
• локализация
• распространенность процесса
• фаза течения
• наличие или отсутствие микобактерий туберкулеза (МБТ)

Морфологическая фаза прогрессирования соответствует таким клиническим фазам, как инфильтрация, распад и обсеменение (т.е. активному туберкулезному процессу).
Морфологическая фаза организации отражает клинические фазы рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления (процесс заживления).
Наружным бактериовыделением считается прижизненное обнаружение МБТ, в выделяемых во внешнюю среду жидкостях и экскретах - в мокроте, смывах бронхов, моче, кале, раневом отделяемом, отделяемом наружных свищей, выделениях из половых путей.

Не относится к наружному бактериовыделению посмертное выявление возбудителя при цитологическом исследовании в мазках-отпечатках внутренних органов, в плевральной или асцитической жидкости (с окраской препарата по методу Циля—Нильсена или при люминесцентной микроскопии), гистобактериоскопически, иммуногистохимическим методом при проведении реакции с антителом Myc. Tuberculosis, обнаружение ДНК МБТ в нативных тканях или в материале из парафинового блока методом полимеразной цепной реакции. Обнаружение этими методами этиологического фактора процесса (МБТ, микобактерий или кислотоустойчивых бактерий) подтверждает факт наличия туберкулеза, но не является показателем наружного бактериовыделения.
В патологоанатомический диагноз выносятся данные об обнаружении возбудителя (прижизненно и/или посмертно) с указанием вида, номера и даты исследования.
При формулировке патологоанатомического диагноза может быть указана только одна форма туберкулеза, поэтому при определении формы туберкулеза приоритет отдаётся хронической, деструктивной форме (например, фиброзно-кавернозному туберкулезу легких перед казеозной пневмонией и диссеминированным туберкулезом легких) или более тяжелому распространенному процессу (например, казеозной пневмонии перед диссеминированным туберкулезом легких).

В случае комбинированного заболевания при прочих равных условиях на первое место (в рубрику «Основное заболевание») выносится то заболевание, которое на момент смерти имело наибольшее значение в танатогенезе. Нозологические единицы из группы острых ишемических болезней сердца, головного мозга (например, инфаркт миокарда 1 типа, инфаркт головного мозга) расцениваются в качестве основного заболевания, как имеющие приоритет медико-социальный и танатогенетический, а туберкулез может быть отнесен в рубрики «Конкурирующее заболевание», «Сочетанное заболевание», даже в случае активного прогрессирующего течения.

В случаях ургентной хирургической патологии, которая сама по себе или через свои осложнения может привести к смерти больного (например, хроническая язва желудка с массивным желудочно-кишечным кровотечением и др.), данную нозологическую единицу также следует выставить в рубрику «Основное заболевание» как имеющую приоритет перед туберкулезом.

В случаях комбинированного заболевания, когда активный туберкулез является одной из двух и более болезней, в качестве смертельного осложнения может выступать не прогрессирование туберкулеза, а осложнения другой болезни комбинированного заболевания. Например, острая левожелудочковая недостаточность при остром инфаркте миокарда, отек головного мозга при инфаркте мозга, геморрагический шок при массивном желудочно-кишечном кровотечении при язвенной болезни желудка, легочно-сердечная недостаточность при сочетании активного туберкулеза с хронической обструктивной болезнью легких с развитием хронического легочного сердца и его декомпенсацией и пр.

В случае смерти от прогрессирующего туберкулеза, развившегося на фоне иммуносупрессивной терапии, проводимой по поводу какой-либо другой болезни (злокачественное новообразование, бронхиальная астма, системная красная волчанка, склеродермия, идиопатический фиброзирующий альвеолит, псориаз и пр.), туберкулез является основным заболеванием. Болезни, по поводу которых проводилась иммуносупрессивная терапия, будут являться в данном случае фоновым заболеванием (указывается вид лечения, препараты и срок лечения) и фиксируются в части II медицинского свидетельства о смерти.

Смертельные осложнения при одном и том же основном заболевании (первоначальной причине смерти) могут быть различными. Например, при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких больной может скончаться от прогрессирования туберкулеза, в другом случае непосредственной причиной смерти может послужить декомпенсация хронического легочного сердца, а также уремия при наличии амилоидоза почек или массивное легочное кровотечение.

К сопутствующим заболеваниям относят так называемые «малые формы туберкулеза» - очаговый туберкулез, туберкулему легкого. Малая форма туберкулеза может быть фоновым заболеванием при развитии тяжелых состояний, развившихся в результате проведения противотуберкулезной терапии (острая токсическая дистрофия печени, тотальный антибиотикассоциированный колит), которые в данном случае уже будут расцениваться как основное заболевание. Инфильтративный туберкулез легких также относят к сопутствующим заболеваниям, за исключением случаев инфильтративного туберкулеза с формированием полостей распада и развившимся смертельным легочным кровотечением. Эти формы туберкулеза могут иметь активное течение, сопровождаться наружным бактериовыделением, что не является поводом для вынесения их в рубрику «Основное заболевание». К остаточным туберкулезным (посттуберкулезным, метатуберкулезным) изменениям относятся фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические изменения, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, пневмоцирроз, изменения после хирургического вмешательства, рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление, Остаточные изменения после перенесенного туберкулеза относят в рубрику «Сопутствующие заболевания».

В п. II медицинского свидетельства о смерти вносится информация о туберкулезе ( в т.ч. остаточных туберкулезных изменениях), не отнесенном к рубрике «Основное заболевание», даже если наличие его не сыграло роли в танатогенезе. Это необходимо для учета случая смерти больного туберкулезом от других причин.
При сличении клинического и патологоанатомического диагнозов расхождений по формам туберкулеза (например, диссеминированный туберкулез легкого или казеозная пневмония и др.), активности процесса не выставляют. Эту информацию целесообразно изложить в клинико-анатомическом эпикризе.

В случае смерти больного на поздних стадии ВИЧ-инфекции в рубрику «Основное заболевание» вносится ВИЧ-инфекция с указанием стадии заболевания, результата иммунного блота (без которого диагноз ВИЧ-инфекция быть выставлен не может), состояния иммунного статуса, фазы ВИЧ-инфекции (прогрессирование, ремиссия) при наличии или отсутствии проведения антиретровирусной терапии (при наличии этих данных в медицинской документации).
В патологоанатомический диагноз вводится дополнительная рубрика «Вторичное заболевание», куда выносится ВИЧ-ассоциированная инфекция (в том числе туберкулез) с указанием формы, локализации, распространенности и активности туберкулеза (см. выше). Затем построение диагноза соответствует обычному стандарту – осложнения, осложнения реанимации и интенсивной терапии, сопутствующие заболевания, операции.

В случаях нескольких ВИЧ-ассоциированных инфекций все они указываются в патологоанатомическом диагнозе в рубрике «Вторичные заболевания». Для шифрования в медицинском свидетельстве о смерти, по возможности, выбирают вторичные заболевания, осложнения которого играли наиболее значительную роль в танатогенезе. Приоритет в таких ситуациях имеют генерализованные процессы (над локальными поражениями), остропрогрессирующие инфекции, заболевания с поражением жизненно-важных органов. При невозможности выделения какого-либо одного вторичного заболевания в медицинском свидетельстве о смерти используют трехзначную рубрику В20.7 с формулировкой «Болезнь, вызванная ВИЧ с проявлениями множественных инфекций».
Болезнь, вызванная ВИЧ, осложняющая беременность, деторождение и послеродовый период, кодируется рубрикой МКБ-Х О98.7. Далее патологоанатомический диагноз формулируется как было указано выше: вторичное заболевание (в т.ч. туберкулез), осложнения, сопутствующие заболевания.
Если в качестве «основного состояния» выбран «туберкулез» (А15-А19) и имеется «болезнь, вызванная ВИЧ» (В20-В24), или в первичной медицинской документации имеются данные о лабораторном обнаружении ВИЧ (R75), первоначальной причиной смерти выбирают «болезнь, вызванную ВИЧ» (В20-В24).
При сочетании болезни, вызванной ВИЧ, с туберкулезом (кроме «малых форм» туберкулеза) при летальном исходе всегда в качестве основного заболевания (первоначальной причины смерти) выбирают болезнь, вызванную ВИЧ (код В20.0), независимо от того, какое из состояний было диагностировано раньше».
При сличении клинического и патологоанатомического диагнозов при ВИЧ-инфекции расхождение ставится по вторичному заболеванию.